Vorliebe oder Störung? Was die Diagnosekriterien im Einzelnen verlangen

Wer einmal im Diagnosemanual nachgelesen hat, kennt vermutlich Kriterium B: Erst Leidensdruck, eine Beeinträchtigung der Lebensführung oder eine nicht einwilligende Person machen aus einer Vorliebe eine Störung. Seltener erklärt wird, wie die beiden großen Klassifikationssysteme überhaupt dahin kommen — und dass der Unterschied zwischen ihnen keine Formsache ist, sondern zwei verschiedene Antworten auf dieselbe Frage.

Warum reicht Kriterium B allein nicht, um das System zu verstehen?

Kriterium B beantwortet nur, wann eine bereits bestehende Kategorie zur Diagnose wird. Es sagt nichts darüber, welche Kategorien es überhaupt gibt und warum manche davon in der laufenden Revision der Klassifikationssysteme ganz verschwinden, während andere bleiben. Genau diese zweite Frage — Bestand oder Wegfall der Kategorie selbst — ist der Teil der Geschichte, der in den meisten Darstellungen fehlt.

Wie unterscheiden sich DSM-5 und die ICD-11-Arbeitsgruppe strukturell?

Das DSM-5 behält 2013 sämtliche Paraphilie-Kategorien bei und hängt an jede einzelne ein zusätzliches Kriterium: Kriterium B trennt innerhalb jeder Kategorie zwischen der bloßen Präferenz (Paraphilie) und der Diagnose (paraphile Störung)¹. Die Kategorie selbst — Fetischismus, Sadomasochismus, was auch immer — bleibt in der Systematik stehen; sie greift nur unter einer Zusatzbedingung.

Die für die Revision der ICD-11 zuständige WHO-Arbeitsgruppe ist einen Schritt weiter gegangen. Sie hat nicht nur ein Zusatzkriterium vorgeschlagen, sondern empfohlen, drei Kategorien der ICD-10 vollständig aus der Klassifikation zu entfernen: Fetischismus, fetischistischer Transvestitismus und Sadomasochismus². Für das, was an paraphilen Störungen übrig bleiben soll, schlägt sie ein zweiteiliges Kriterium vor: ein anhaltendes, fokussiertes und intensives Erregungsmuster, das sich auf Personen richtet, die aufgrund ihres Alters oder Status nicht einwilligen können oder wollen — und dass die Person danach gehandelt hat oder deutlich darunter leidet².

Der Unterschied liegt also nicht im Ergebnis für den Einzelfall: In beiden Systemen bleibt eine private, einvernehmliche Vorliebe ohne Leidensdruck ohne Diagnose. Er liegt in der Architektur. Das DSM-5 sagt: Die Kategorie bleibt bestehen, greift aber nur unter Zusatzbedingungen. Die WHO-Arbeitsgruppe sagt für drei Kategorien: Die Kategorie fällt ganz weg, unabhängig von jeder Zusatzbedingung — übrig bleibt nur eine schmalere Restkategorie, die von vornherein auf ein Erregungsmuster mit einer nicht einwilligenden Person zugeschnitten ist.

Zur Genauigkeit gehört ein Vorbehalt, der selten mitgeliefert wird: Belegt sind Empfehlung und Begründung der Arbeitsgruppe^2,3, nicht der Text der verabschiedeten ICD-11 selbst — der wurde für diese Recherche nicht am Primärdokument geprüft.

Wollten manche Forscher:innen die Diagnosen ganz abschaffen?

Ja, und diese Position liegt zeitlich vor beiden Reformen. Charles Moser und Peggy Kleinplatz argumentierten 2005 dafür, sämtliche Paraphilie-Diagnosen aus dem Manual zu entfernen: Eine atypische Präferenz ohne Leidensdruck und ohne Fremdschädigung begründe grundsätzlich keine Störung, unabhängig davon, wie selten oder ungewöhnlich sie ist⁴.

Damit lassen sich drei Positionen auf einer Linie anordnen. Moser und Kleinplatz: Kategorie komplett streichen, für jede Präferenz. Die WHO-Arbeitsgruppe: Kategorie für drei Muster streichen, für den Rest ein enges Kriterium. Das DSM-5: keine Kategorie streichen, aber jede mit einem Zusatzkriterium versehen. Keines der beiden real existierenden Systeme ist der radikalsten Position gefolgt — aber beide bewegen sich in ihre Richtung, nur unterschiedlich weit.

Sagt die Häufigkeit einer Vorliebe etwas über ihren Status aus?

Nach der Logik beider Systeme: nein, und das ist kein Zufall, sondern die Konstruktion. Eine nach den Kriterien der Diagnosesysteme bewertete Vorliebe wird nicht dadurch zur Störung, dass sie selten ist, und nicht dadurch zur Nicht-Störung, dass sie häufig vorkommt. Eine Erhebung an der Bevölkerung Québecs findet für mehrere als paraphil geführte Interessen Werte, die über der Schwelle liegen, ab der ein Merkmal üblicherweise als statistisch ungewöhnlich gilt⁵ — aber selbst wenn das nicht der Fall wäre, änderte es an der diagnostischen Bewertung des Einzelfalls nichts. Häufigkeit und Krankheitswert sind in dieser Systematik zwei getrennte Fragen.

Was folgt daraus für den Umgang mit der eigenen Vorliebe?

Wer die Architektur beider Systeme kennt, hat damit noch keine Antwort auf die persönlichere Frage, die meistens dahintersteckt: ob das, was jemand fühlt oder immer wieder denkt, in Ordnung ist. Diese Frage beantwortet kein Klassifikationssystem — sie hat mit Scham mehr zu tun als mit Diagnostik, und mit der Frage, was Verbergen und Unterdrückung auf Dauer anrichten, mehr als mit dem Wortlaut eines Kriteriums.